Dispozitivul intrauterin (DIU = STERILET)

Scurt istoric

Dizpozitivul intrauterin (DIU) a fost prima metodă de contracepţie reversibilă în lume, urmat de pilula contraceptivă şi de prezervativul masculin.

• 1909 – Richard Richter descrie pentru prima oară, la Waldeburg (Polonia) un dispozitiv intrauterin cu scop contraceptiv (inel din intestin de vierme de mătase)
• un interval de abandonare a metodei din cauza complicaţiilor infecţioase,
• 1960 – inventarea polietilenei, plastic biologic inert şi deformabil temporar,
• 1962 – DIU cu fir de Cu (cupru). Adăugarea Cu a permis: îmbunătăţirea eficacităţii DIU diminuându-le în acelaşi timp dimensiunile, ceea ce a permis o inserţie mai facilă şi o toleranţă mai bună
• 1976 – DIU care difuzează Progesteron (Progestasert). Nu mai este comercializat din cauza eficacităţii reduse, a riscului crescut de SEU (sarcină extrauterină) şi a duratei scurte de valabilitate.
• 1997 – Mirena, DIU care difuzează un progestativ de sinteză: levonorgestrel.

DIU cu fir din cupru

Sunt în mod obişnuit clasificate în trei categorii:

• DIU de prima generaţie: în formă de 7 sau T, cu fir de Cu cu suprafaţa înfăşurării de 200 mm²,
• DIU de generaţia a doua: mai multe inovaţii menite să le crească eficacitatea şi durata de valabilitate: miez de Ag (argint) în firul de Cu (cupru), care are suprafaţa înfăşurării mai mare: 250 mm²,
• DIU de generaţia a treia: suprafaţa de înfăşurare a firului de Cu mai mare: 275 – 380 mm²

Mecanism de acţiune

• efect toxic pe spermatozoid şi pe ovul (efect precoce),
• reacţie inflamatorie sterilă la nivelul mucoasei uterine (endometru), care are efect antiimplantator,
• prezenţa Cu în mucusul cervical inhibă penetrarea spermatozoizilor la acest nivel,
• inhibă transportul ovulului înspre cavitatea uterină,
• ocupă o suprafaţă impotrantă din cavitatea uterină, diminuând şansele implantării,
• poate fi utilizat ca metodă contraceptivă de urgenţă, dacă se montează la cel mult 5 zile de la ovulaţie.

Indicaţii

Poate beneficia de un DIU orice femeie care solicită o metodă contraceptivă şi care, după o informare corectă, poate lua o decizie în cunoştinţă de cauză. Steriletul poate fi recomandat mai ales femeilor care:

• au născut numărul de copii planificat şi doresc o metodă contraceptivă eficientă dar reversibilă,
• preferă o metodă care nu necesită aplicare liberă, nu interferă cu actul sexual şi nu depinde de partener,
• au contraindicaţii pentru contracepţia orală (hormonală): fumătoare, patologie,
• au dificultăţi în procurarea, dar şi utilizarea pilulei contraceptive sau a mijloacelor de barieră.

Contraindicaţii

Contraindicaţii absolute:

• sarcina,
• postpartum: mai puţin de 4 saptămnâni,
• infecţii pelvine acute în evoluţie sau recidivate,
• SIDA,
• antecedente de SEU,
• malformaţii uterine importante,
• fibromul submucos,
• polipi endouterini,
• hemoragii genitale nediagnosticate,
• cancer genital (sau suspiciune),
• maladie trofoblastică,
• valvulopatie cu risc de endocardită,
• tratamente imunosupresoare,
• maladia Wilson,
• hipersensibilitate la Cu.

Contraindicaţii relative:

• risc crescut de salpingită,
• antecedente de salpingită,
• risc înalt de BTS (boală cu transmitere sexuală),
• stenoză cervicală,
• dismenoree, menoragie, anemie,
• coagulopatii, tratamente cu anticoagulante.

Contraindicaţii tranzitorii:

• vaginita,
• cervicita (în special cu Chlamidya sau gonococ),
• displazii cervicale,
• diabet neechilibrat.

Montarea (inserţia)

Se poate face în orice zi a ciclului menstrual, dar este preferabil să se facă imediat după menstruaţie.
Se vor efectua: o examinare ginecologică completă şi o ecografie pentru a depista eventualele contraindicaţii şi a aprecia care model de DIU este mai adecvat persoanei respective.
Nu este necesară o premedicaţie, dacă se respectă contraindicaţiile. Este posibil ca în cazul unor paciente mai sensibile, anxioase sau vagotonice să fie oportună administrarea unui antialgic, antispastic sau anxiolitic.
Fiind o manevră invazivă, se vor respecta cu stricteţe toate regulile de asepsie şi antisepsie.
Atunci când se montează cu scop de contracepţie de urgenţă, această procedură se va efectua cel mai târziu în ziua a 5-a după contactul sexual neprotejat, iar dacă se cunoaşte bine data ovulaţiei se poate monta steriletul la mai mult de 5 zile de contactul neprotejat, dar nu mai târziu de a 5-a zi de la ovulaţie. Eficacitatea DIU cu această destinaţie este excelentă şi superioară tuturor celorlalte metode de contracepţie de urgenţă.
După montarea DIU, pacienta poate să-şi reia activităţile obişnuite imediat.

Este imperios necesar ca pacienta să fie informată în legătură cu posibilele complicaţii şi cu modalitatea de supraveghere a acestei metode contraceptive:

• repaus sexual 14 zile,
• control ecografic după 14 zile de la montare pentru verificarea poziţiei DIU,
• posibilitatea unei sarcini intrauterine sau, mai ales, extrauterine (urgenţă majoră chirurgicală!)
• posibilitatea unei infecţii utero-anexiale, uneori sileţioasă,
• posibiltatea expulzării steriletului, în special în timpul menstrei,
• verificarea prezenţei steriletului după fiecare menstră,
• menstruaţii mai abudente în primele luni după montarea DIU.

Eficacitate. Acceptabilitate

Eficacitate: nivelul sarcinilor accidentale : 0,1 – 3,1/100 femei/1 an.
Incidente: – dureri pelvine, sângerări uterine neregulate, expulzarea.
Nivelul continuităţii: 70,8 – 95,2% la un an.

Complicaţii

Sarcina intrauterină: -impune extragerea DIU cât mai precoce în sarcină când firul steriletului este încă accesibil.

Studii serioase arată că sarcinile care evoluează cu DIU sunt sarcini cu risc: ruperea prematură a membranelor, naştere prematură, corioamniotită. Chiar dacă s-a reuşit retragerea steriletului chiar la începutul sarcinii, complicaţiile perinatale par a fi mai frecvente ca în sarcinile fără DIU.

Sarcina extrauterină (SEU)

Este foarte rară la femeile care folosesc DIU ( 0,02 / 100 femei / an). Totuşi, dacă o femeie rămâne însărcinată având montat un DIU, posibilitatea relativă ca această sarcină să fie exrauterină este crescută. SEU la femeile purtătoare de sterilet este dominată de trei noţiuni esenţiale:

• evitarea montării unui sterilet la o femeie cu risc crescut pentru SEU: sarcină ectopică anterioară, antecedente de plastie tubară, salpingită, endometrioză,
• informarea sistematică a tuturor utilizatoarelor de DIU de riscul de SEU,
• să gândim constant la riscul de SEU la utilizatoarele de DIU în caz de: sarcină, metroragii sau dureri pelvine. De aici rezultă interesul dozării βhCG plasmatice şi a ecografiei endovaginale.

Expulzia

Riscul de expulzie a DIU survine la o femeie din 20, mai ales în primul an şi în special în primele trei luni.
În această perioadă, se recomandă pacientelor să observe atent fiecare tampon absorbant folosit în timpul menstruaţiei pentru a sesiza eventuala expulzie a DIU şi să verifice prezenţa firului în aria colului uterin, cu ocazia toaletei intime.

Perforarea

Este un accident foarte rar, dar redutabil. Survine în timpul inserţiei sau secundar, la distanţă de montare prin migrarea transparietală uterină a DIU.

Factori favorizanţi: medic neexperimentat, stenoza cervicală, deviaţiile uterine accentuate, uter fragilizat prin: hipoplazie, operaţie cezariană sau miomectomie în antecedente, postpartum.
Profilaxia acestui accident constă: în respectarea indicaţiilor tehnice de montare şi a contraindicaţiilor, alegerea unui DIU potrivit pentru fiecare caz în parte.

Infecţia: Dintre toate metodele contraceptive, DIU se însoţeşte de riscul infecţios pelvin cel mai ridicat.

Endometrita, salpingita, pelviperitonita şi, excepţional, endocardita reprezintă complicaţiile infecţioase cele mai preocupante ale acestui tip de contracepţie. Riscul infecţios este legat mai mult de viaţa sexuală a pacientelor decât de DIU. În acest sens, acest risc trebuie luat foarte în serios mai ales la tinere, în general mai expuse decât femeile adulte la BTS (boli cu transmisie sexuală) şi cărora trebuie să li se conserve fertilitatea ulterioară. Este motivul pentru care utilizarea DIU la nulipare, mai ales tinere, trebuie evitată (nu există un consens asupra acestui aspect!)
Se poate limita riscul infecţios cu consecinţele sale procedând la detectatea sistematică a Chlamidya T, a gonococului sau agenţilor patogeni ai altor BTS şi prescrierea unei antibioticoterapii profilactice la montarea DIU femeilor cu mare risc de BTS, mai ales celor cu vârsta sub 25 de ani.
Prezenţa pe frotiul cervico-vaginal de organisme Actinomyces-like (comensale ale florei vaginale) nu semnifică faptul că există o infecţie cu acest germene, în absenţa semnelor clinice şi ecografice (abces ovarian infraclinic). În cazul semnelor de infecţie se va proceda la extragerea DIU şi antibioticoterapie adecvată.
Femeile vor fi informate despre necesitatea de a se prezenta rapid la o consultaţie ginecolgică ori de câte ori apar: leucoree purulentă (scurgerea vaginală) sau urât mirositoare, metroragii (sângerări uterine) sau dureri pelvine.
În sfârşit, trebuie evitată schimbarea prea frecventă a DIU, cunoscându-se că riscul infecţios în cazul DIU pare să se limiteze la primele trei săptămâni după montare. Durata de valabilitate a majorităţii DIU este de 5 ani, însă pentru cele cu suprafaţă mare de Cu (275, 380 mm²) se extinde până la 10 ani. Pentru acestea din urmă, dacă se montează în apropierea vârstei de 40 de ani, se recomandă să nu se mai extragă până la instalarea meopauzei.

Extragerea steriletului

Este de preferat ca extragera DIU să se facă în timpul menstrei sau imediat după aceeea, dar se poate face oricând. Manevra este indoloră, cu excepţia modelului Multiload când poate fi uşor dureroasă.
În cazul în care nu se observă firele în aria colului uterin, se va efectua o ecografie endovaginală pentru a se proba prezenţa sau nu a DIU în cavitatea uterină. În cazul în care DIU este în uter, se vor folosi instrumente adecvate pentru a-l extrage: sonda Novak, pensa Terrhun, extractorul Rozenbaum.

Concluzii

DIU cu Cu moderne reprezintă o metodă contraceptivă puţin costisitoare, foarte eficace , care nu presupune constrângeri, asociată cu un bun control al ciclului menstrual, bine tolerată şi rapid reversibilă.

Dr. Romulus CARANFIL,

medic primar ginecolog, doctor în științe medicale
competenţă în ecografie ginecologică şi obstetricală, competenţă în colposcopie