Ecografia prenatală – informații generale

ECOGRAFIA PRENATALĂ
 (după “Échographie en pratique obstétricale ”- Y. Robert,Y.Ardaens – Ed. MASSON)

Ecografia este o tehnică ce aparţine imagisticii medicale şi permite vizualizarea anumitor organe interne sau ale fătului utilizând ultrasunetele. Este o investigaţie sigură atât pentru mamă cât şi pentru făt. Este în egală măsură utilizată în imagistica intervenţională.

Ecograful este un dispozitiv medical foarte puternic care, prelucrând un volum imens de date, transformă semnalul ultraacustic emis şi recepţionat prin intermediul sondei în imagine pe monitorul aparatului. Sondele de ultimă generaţie, atât cele abdominale cât mai ales cele endovaginale, sunt dotate cu frecvenţe înalte, Doppler color şi posibilitatea de achiziție 3D și 4D, toate aceste progrese tehnice oferind imagini de o foarte bună calitate. De altfel, utilizarea sondelor endovaginale şi a tehnologiei Doppler au devenit indispsensabile în supravegherea ecografică a sarcinii.

Oricare ar fi progresele tehnice, ecografia în sarcină rămâne „operator dependentă” (experienţa, cunoştinţele şi răbdarea operatorului) şi „pacient dependentă” (adipozitatea maternă, cantitatea de lichid amniotic, mobilitatea şi poziţia fătului).

Ecografia prenatală prezintă o specificitate şi originalitate care o difereţiaza de o manieră importantă de restul practicii medicale clinice sau radiologice prin:

• femeia însărcinată este o persoană cu o psihologie foarte particulară marcată de o sensibilitate şi receptivitate mult amplificate,
• obiectivul examenului nu este femeia însarcinată ci fătul,
• obiectivul examinării nu este căutarea unei patologii, ci confirmarea absenţei aspectelor anormale,
• prezenţa la această investigaţie şi a altor persoane: soţul sau alţi „spectatori”.

Totul este important pe parcursul examinării: cuvintele, liniştea, expresia feţei examinatorului.

Pentru a evita discontinuităţi în realizarea ecografiei, se invită atât mama cât şi anturajul său să amâne întrebările şi explicarea imaginilor până la finalizarea investigaţiei, ocazie cu care se fac câteva referiri generale la segmentele vizualizate, pentru a valoriza fătul. În fond, este vorba despre o investigaţie medicală foarte serioasă, care trebuie să conducă la un rezultat concret şi complex, de mare responsabilitate şi nu un spectacol care să precizeze, după o examinare superficială de doar 5 min.!, dacă există activitate cardiacă şi care este sexul fătului.

Este de mare importanţă utilizarea cu discernamânt a termenilor pentru că se constata că, oricare ar fi precauţiile de asepsie verbală, vom fi surprinşi de efectele uimitoare, chiar înspăimântătoare, pe care cuvintele cele mai simple le pot produce.

INDICAŢIILE ŞI DATELE LA CARE SE EFECTUEAZĂ ECOGRAFIA ÎN SARCINĂ

Aşa cum este bine evidenţiat şi în carnetul gravidei, sunt suficiente patru ecografii de-a lungul sarcinii, examinările suplimentare având justificări clare, care vor trebui explicate şi mamei.

Există actualmente două tipuri de ecografie pentru sarcină:

• ecografia de nivel I, de depistare, cea mai dificilă, pentru că ecografistul trebuie să fie rapid dar eficace, lucrând singur într-un timp limitat şi într-un context adesea puţin favorabil unei activităţi pur medicale. Se adresează populaţiei generale, fără facori de risc sau antecedente particulare, şi se realizează în practica cotidiană.
• ecografia de nivel II, orientată de cea de nivel I, de la început medicalizată, care va fi efectuată într-un centru de referinţă universitar, de către o echipă multidisciplinară.

Toate cazurile cu anomalii decelate prin examenul ecografic de nivel I este bine să fie trimise pentru confirmare în centrele de referinţă.

In trimestrul I: ecografia se va efectua optim între 11 şi 13 SA ( săptămâni de amenoree) şi permite datarea cu mare precizie a vârstei sarcinii (care rămâne definitivă !), un studiu morfologic embriofetal precoce care poate detecta anomaliile embriofetale majore şi măsurarea translucenţei nucale (o acumulare de lichid la nivelul cefei fătului) un parametru de mare importanţă în evaluarea riscului pentru anomalii cromozomiale.

ATENŢIE !

Această măsurătoare nu poate fi efectuată decât de medici recunoscuţi de FMF (Fetal Medicine Foundation, Londra) prin competenţa obţinută şi reevaluările anuale la care sunt supuşi!

De mare valoare este examinarea cu sonda endovaginală, care oferă detalii greu – dacă nu imposibil – de obţinut cu sonda abdominală.

Tot în acest stadiu este foarte important să se stabilească dacă este vorba despre o sarcină gemelară, de ce tip este aceasta şi dacă ambii feţi sunt vii (prin evidenţierea activităţii cardiace).

Patolgia debutului de sarcină este o justificare în plus pentru efectuarea unei ecografii detaliate în această etapă a evoluţiei sarcinii (sarcina oprită în evoluţie, sarcina molară, sarcina extrauterină).

Asocierea la ecografia de prim trimestru a investigaţiilor de laborator: β-hCG (hormonul corionic gonadotrop, subunitatea β liberă) şi PAPP-A (proteina A plasmatică asociată sarcinii ) sau dublul test, la acceaşi dată şi introducerea acestor date într-un algoritm la care se adaugă şi vârsta mamei, conduc la creşterea sensibilităţii calculării riscului pentru anomalii fetale la 80 – 86%.

După cum se poate uşor sesiza, ecografia de prim trimestru are o importanţă deosebită în depistarea de la începutul sarcinii a problemelor şi va orienta şi eventualele investigaţii invazive ulterioare (amniocenteza sau biopsia de vilozităţi coriale).

În trimestrul II: ecografia se efectuează între 21 şi 25 SA şi este dedicată studiului morfologic al fătului, depistării tulburărilor precoce de creştere şi studiului Doppler al arterelor uterine, care are o predictivitate excelentă pentru HTA indusă de sarcină şi a complicaţiilor majore asociate acestei patologii specifice sarcinii.

În trimestrul III se va efectua o ecografie între 32 şi 35 SA, care permite evaluarea creşterii fetale, determinarea prezentaţiei (partea din făt care se va naşte prima) probabile la naştere, poziţia definitivă a placentei şi depistarea anomaliilor care apar tardiv: renale, cerebrale sau cardiace. Utilizarea sondei endovaginale permite în plus un studiu detaliat al cicatricei postoperaţie cezariană, al placentei jos inserate (examinarea în totalitate a regiunii cervico-istmice) şi supravegherea colului uterin.

Este foarte importantă respectarea acestor repere temporale, cu atât mai mult cu cât ele sunt, deloc întâmplător, foarte clar specificate şi în carnetul gravidei. Este uşor de reţinut că ecografiile prenatale se vor efectua tot la 10 săptămâni, respectiv 13, 23, 33 SA (se poate şi la 12, 22, 32 SA).

EXAMENUL MORFOLOGIC AL FĂTULUI

Examenul morfologic al fătului şi depistarea malformaţiilor constituie aspectele cele mai spectaculare – şi cele mai mediatizate – ale ecografiei obstetricale.

Raritatea de 1 – 2% a anomaliilor este prima dificultate cu care se confruntă ecografistul, pentru că această situaţie îi limitează experienţa. Pe de altă parte, reprezintă o veste bună pentru părinţi.

Depistarea trebuie sa fie completă şi efectuată într-un timp rezonabil, dar nu mai puţin de 20 – 30 de min. Este timpul minim (dar nu obligatoriu) în care se poate face o examinare ecografică de calitate.

Principiul după care se desfăşoară examenul morfologic al fătului este evideţierea „marker”-ilor de normalitate: trebuie demonstrat etapă după etapă că fătul este normal şi nu invers. Pe plan morfologic, „marker”-ii de normalitate sunt repere anatomice cărora trebuie să li se afirme de sus în jos (cap, torace, abdomen – cu organele pe care le conţin – extremităţi, lichid amniotic, placenta, cordon ombilical): prezenţa, poziţia normală, dimensiunile normale (biometria) şi forma normală.

Biometria este de mare importanţă şi trebuie efectuată cu multă acurateţe, deoarece pe baza acestor date se vor fonda sau orienta deciziile obstetricale cu corolarul lor de risc medico-legal.

BULETINUL ECOGRAFIC

Buletinul ecografc are drept scop informarea clinicianului, constituie un element de comparare pentru examenele ulterioare şi ca orice document medical are şi valenţe medico-legale.

Trebuie să fie dovada unui studiu complet, axat pe parametri de depistare şi are două componenete: textul scris şi imaginile înregistrate.

Este mai facil de utilizat textul pre–redactat, care cuprinde toate structurile şi măsuratorile necesare şi care poate avea şi rolul de „check list” pentru evitarea unor omisiuni regretabile. Este diferit pentru trimestrul I, II si III. Este foarte important să se evidenţieze de o manieră inteligibilă limitele examenului morfologic fetal ecografic. Concluziile trebuie să facă referire la dificultăţile tehnice care, eventual, au împiedicat examinarea.

Tipărirea imaginilor cu ajutorul videoprinterului pe hârtie termosensibilă este o soluţie bună şi, la fel ca şi textul, trebuie să facă dovada vizualizării reperelor importante.

Ecograful Mindray DC8 utilizat în cabinetul de obstetrică-ginecologie din cadrul Centrului Medical Micromedica oferă posibilitatea tehnică de arhivare digitală, pentru a permite auditarea activităţii cabinetului, respectiv a medicului, şi de a oferi informaţii suplimentare în caz de litigiu.

Nu mai poate fi acceptată, în locul rezultatului ecografic, o formulă laconică de tipul: „Examen normal, creştere bună, fără anomalii deceleabile.”!

Dr. Romulus CARANFIL, medic primar ginecolog, doctor în științe medicale
Competenţă Fetal Medicine Foundation, Londra